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Los Seguros y su Cobertura: Una guía para el asegurado

Cuando se nos rechaza el pago de algún seguro, nos complicamos la existencia, no sabiendo a quién dirigirnos, a quién reclamar, o incluso, cómo asesorarnos.

Muchas veces, cuando se nos rechaza el pago de algún seguro, nos complicamos la existencia, no sabiendo a quién dirigirnos, a quién reclamar, o incluso, cómo asesorarnos. La siguiente columna es una guía de orientación al asegurado.

1.         Entender la lógica de una póliza de seguro.

Una póliza de seguro se compone de condiciones generales y condiciones particulares.

Las condiciones generales son modelos pre diseñados, aprobados y depositados por la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS), que señalan el marco general de la cobertura. Esta parte comprende exclusiones, es decir, circunstancias o hechos exceptuados de cobertura, taxativamente enunciados en la póliza. Recuerde prestar especial atención a las exclusiones, ya que en reiterados casos se contrata una póliza que no sirve verdaderamente para lo que se pretende asegurar. En aquella situación, será conveniente optar por otra póliza o recurrir a cláusulas adicionales para dar cobertura especial según los propios intereses.

Seguros cobertura
Foto: Aetos

Luego, las condiciones particulares precisan el riesgo asegurado, indicando montos e individualizaciones. Además, pueden establecerse deducibles (montos que corren por cuenta del asegurado en caso de siniestro, no indemnizables por el asegurador) o carencias (períodos pre fijados en algunas pólizas, durante el que si bien se debe pagar la prima, no se tiene derecho a cobertura). Se recomienda prestar mucha atención a estos dos últimos. Adicionalmente, es preciso observar si se establecen ciertos requisitos de asegurabilidad o condiciones especiales de cobertura que podrían llevarnos más de una sorpresa en el futuro.

Asimismo, existen cargas y obligaciones para el asegurado, exigibles tanto durante la vigencia del seguro como al momento del siniestro. Se deberá prestar especial atención a éstas, por lo general son condiciones necesarias para exigir una posterior cobertura.

2.         Asesoría en la contratación del seguro y a lo largo de su vigencia.

El corredor de seguros, agente intermediario entre el asegurado y la compañía de seguros, debe de asesorar a sus clientes, ofreciéndoles la cobertura más conveniente según las necesidades particulares. Los corredores deberán informar a sus clientes sobre las condiciones del contrato y, en especial, sobre la extensión del seguro pactado y sus coberturas adicionales, sobre los riesgos y situaciones excluidas de la cobertura, alcance de los deducibles a la misma, forma y plazos de pago, efectos de su incumplimiento y, en general, toda la información necesaria para ilustrar mejor su decisión.

3.         Producido el siniestro.

Ante cualquier siniestro, el primer deber señalado en la mayoría de los seguros, es la comunicación inmediata a la compañía aseguradora. Sin embargo, esto no es siempre así. Por ejemplo, en el caso del seguro automotriz, primero se deberá efectuar inmediatamente una constancia a Carabineros como requisito especial. En el caso de seguros de responsabilidad civil, el siniestro no lo constituye el daño causado, sino que cualquier reclamo que tenga originado en el daño, por lo que la notificación del siniestro será el aviso de dicho reclamo.

Ahora bien, de producirse un siniestro se plantean dos situaciones:

a)      Que la misma compañía de seguros determine si procede la cobertura;

b)      Que se designe un liquidador que analice el siniestro y entregue su conclusión.

Recuerde que el asegurado siempre puede exigir que la liquidación la realice un liquidador registrado en la SVS.

4.         Informe de liquidación.

El liquidador o la aseguradora poseen los siguientes plazos para emitir el correspondiente informe de liquidación:

-          90 días corridos desde el denuncio del siniestro;

-          60 días corridos para el caso de vehículos motorizados; y

-          180 días para ciertos siniestros marítimos.

Es importante tener presente para el seguro obligatorio de accidentes personales, la liquidación no podrá dilatar el pago de la indemnización más allá de 10 días desde la presentación de los antecedentes necesarios.

5.         ¿Cómo puede el asegurado defender sus derechos?

En primer lugar, siempre será posible impugnar la cobertura propuesta por el informe de liquidación. Para esto, se establece un plazo de 10 días.

En caso de recibir un rechazo, no quiere decir que no se pueda continuar exigiendo su derecho. Justamente, nada impide que no se pueda enviar una solicitud de indemnización directamente a la compañía de seguros. El plazo máximo para responder es de 20 días corridos.

Ahora bien, ante un nuevo rechazo, todo asegurado posee el derecho de dirigirse directamente a la SVS, elevando un reclamo por escrito, sin ningún tipo de formalidad requerida.

En todo caso, siempre será posible demandar en juicio. Frecuentemente los contratos de seguro poseen cláusulas arbitrales, cuestión que suele inhibir cualquier intención de reclamar coberturas menores, dado el alto costo del arbitraje. Sin embargo, el asegurado o el beneficiario en su caso, podrán por sí solos solicitar los servicios de la SVS como árbitro, respecto de toda resolución de dificultades que se produzcan, cuando el monto de la indemnización reclamada no sea superior a UF 120 o a UF 500 para seguros obligatorios.

Por último, ante cualquier problema queda a su disposición la entidad Defensor del Asegurado, servicio de carácter gratuito para todo público.

Queda en sus manos hacer valer sus derechos.

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